Formulário para triagem

Acesse aqui os critérios de elegibilidade e siga as orientações de preenchimento:

- Todos os campos devem ser preenchidos com letra legível.
- O item 1 se refere aos Dados do Paciente e pode ser preenchido pelo paciente e/ou familiar;
- A partir do item 2 o preenchimento deve ser realizado exclusivamente pelo médico que acompanha o paciente;
- Todas as informações são imprescindíveis e o formulário deverá estar assinado, carimbado e datado;
- Após preenchimento, enviar o formulário para: social@lucymontorosantos.org.br

Após, o formulário preenchido será analisado e, caso a solicitação seja deferida, o paciente aguarda, em uma fila de espera, o agendamento de triagem. Saiba mais sobre o Processo de Triagem e admissão para programa de reabilitação.